一、婦產(chǎn)科手術(shù)特點 (一)婦科手術(shù) 1、臟器位于盆腔深處，手術(shù)要求完善的腹肌松弛。 2、常采取頭低仰臥位，或以機械方式將腸管推向膈肌，對呼吸有一定影響。 3、多數(shù)為中年以上婦女，常合并有全身疾患，如高血壓，心臟病，糖尿病等。 (二)孕婦的生理改變 1、呼吸系統(tǒng)： (1)妊娠期間呼吸道的毛細血管充血，粘膜水腫，氣管內(nèi)徑及聲門張開均變小。因此，氣管插管時應(yīng)小心，并選擇內(nèi)徑稍小的導(dǎo)管，以避免對呼吸道的損傷。 (2)肺容量和肺活量降低不明顯，但frc可降低15%-20%，易發(fā)生肺不張。加上代謝增加，氧耗量增加，呼吸加速，PaCO2降低，易發(fā)生堿血癥和低氧血癥。 2、循環(huán)系統(tǒng)： (1)血容量增加和稀釋性貧血。 (2)SV增加約30%，而HR增加約15%，結(jié)果CO增加約40%，胎兒娩出后達最高峰。一般來說，血壓無明顯升高，外周血管阻力降低。 (3)仰臥位綜合征：孕婦仰臥位時，子宮壓迫下腔靜脈，靜脈回心血量顯著減少，CO降低或血壓明顯降低。這時應(yīng)將子宮移向左側(cè)，或?qū)⑹中g(shù)臺往左側(cè)傾斜。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)： (1)吸入麻醉藥的MAC可降低40%，可能與分娩期間的激素和內(nèi)源性鴉片物質(zhì)的改變有關(guān)。 (2)椎管內(nèi)麻醉所需藥量明顯減少，可能與硬膜外充血及腦脊液蛋白含量有關(guān)。 4、產(chǎn)科病人常合并妊娠高血壓綜合征。 二、附件和子宮切除術(shù)的麻醉 (一)手術(shù)方式 經(jīng)腹腔或經(jīng)陰道切除及腹腔鏡經(jīng)腹切除術(shù)，此為婦科最常見的手術(shù)。 (二)術(shù)前準備 1、長期服用降壓藥、利尿藥，應(yīng)注意有無血容量不足和(或)電解質(zhì)紊亂。 2、糾正貧血：注意有無慢性失血性貧血，如不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)量增加均可造成貧血。如血紅蛋白低于80g/l，則需輸血或輸紅細胞。低蛋白血癥者應(yīng)給予白蛋白或血漿。 3、充分估計手術(shù)可能遇到的困難、出血量，以便選擇適當(dāng)?shù)穆樽砗捅O(jiān)測措施。 (三)麻醉方法 1、椎管內(nèi)麻醉： (1)腰麻：因連續(xù)法并發(fā)癥(頭痛、惡心等)較多，故多采用單次法，適應(yīng)于手術(shù)時間較短者，特別是經(jīng)陰道手術(shù)。穿刺點為腰3-4，0.5%丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。 (2)硬膜外阻滯：最常用且可留管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。首先保證上界阻滯平面達胸6，并同時應(yīng)使骶神經(jīng)的阻滯亦能完美。解決辦法一是經(jīng)腰3-5再置一管注藥，二是用鎮(zhèn)靜藥進行輔助，例如應(yīng)用異丙酚4-5mg/kg·h靜點。 2、全身麻醉：適用于腹腔鏡手術(shù)及巨大卵巢事業(yè)心切除術(shù)，或一般情況衰弱的病人。 (四)麻醉管理 1、呼吸管理：因頭低仰臥位及大紗墊對膈肌的壓迫，可影響肺泡通氣量。因此： (1)麻醉平面最高不超過胸4。 (2)不給過多的輔助用藥。 (3)常規(guī)給氧。 (4)必要時加用氣管內(nèi)全身麻醉。 2、循環(huán)監(jiān)測：對于合并心血管疾病或困難手術(shù)(如晚期巨大實質(zhì)性卵巢癌伴胸水、腹水)患者，須監(jiān)測直接動脈壓和CVP。輸血、輸液的速度和量應(yīng)因病人和手術(shù)情況而異。 3、危重患者須記錄每小時的尿量。 4、腹部巨大腫瘤的手術(shù)應(yīng)注意下腔回流受阻，輸液途徑應(yīng)選擇在上肢。 三、輸卵管妊娠破裂(宮外孕) 1、急性者常伴有腹腔內(nèi)大量失血，以失血性休克為主，血壓測不到而神志清楚者并不少見，提示腹腔內(nèi)出血已達患者全血量的一半。論斷并不困難。 2、立即輸血并在局麻下開腹。出血未止住前不宜使用血管活性藥。 3、一旦處被控制，即可快速輸血輸液，必要時可輔以適量的血管活性藥物，使收縮壓盡快恢復(fù)達14kpa(mmhg)。 4、自身輸血：腹腔內(nèi)積血因纖維蛋白原已析出且成大量凝血塊，故吸出的血液不易自凝，加少量枸櫞酸鈉即可(200ml血液中加入2.5%枸櫞酸鈉10ml)。需注意： (1)術(shù)前即準備好自體血回輸器。 (2)應(yīng)先將腹腔內(nèi)積血吸出，再行手術(shù)。 (3)對已行后穹隆穿刺者，為避免感染人臨，不宜回輸。故對已明確論斷、腹腔內(nèi)積血又多者不應(yīng)再行后穹隆穿刺。 5、如病人已脫離休克而又不能耐受局麻時，可改行全麻。 四、人工流產(chǎn)術(shù) 1、一般都在門診進行。 2、為防止擴宮時心血管反應(yīng)，如心率減慢、血壓下降、出冷汗等，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用足量阿托品。 3、麻醉方法： (1)強化：應(yīng)用適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg較為常用。 (2)異丙酚靜脈麻醉： ?、偬K醒快，神志恢復(fù)好，頗適于人工流產(chǎn)短小手術(shù)，患者可毫無痛苦。 ?、谑中g(shù)準備一切就緒后，由上肢緩慢注藥，劑量為2mg/kg，并保持靜脈開放，入睡后即可開始手術(shù)。 ?、勖扛?分鐘由靜脈注藥0.5-1mg/kg直至手術(shù)結(jié)束。停藥后，病人皆盡快清醒。 ④應(yīng)備有麻醉機或人工呼吸器，并嚴密監(jiān)測呼吸和血壓。 (3)估計手術(shù)困難、手術(shù)時間長者，可采用骶麻或硬膜外阻滯。 五、剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉 (一)剖宮產(chǎn)的指征 1、頭盆不稱; 2、胎兒宮內(nèi)窒息：原因復(fù)雜，手術(shù)緊急，麻醉者應(yīng)力求保證胎兒供氧，避免應(yīng)用任何對胎兒呼吸及循環(huán)有抑制的藥物，并準備好新生兒復(fù)蘇各項措施。 3、胎位異常：如橫位，面先露，臀位等。 4、嚴重妊高征、心臟病等需終止妊娠者：風(fēng)險大(孕產(chǎn)婦合并心臟病死亡率為1.2%)，對麻醉要求高，須對其病理變化以及妊娠期血流動力學(xué)的改變有深刻了解。 5、產(chǎn)前出血：如前置胎盤(發(fā)病率約1%)，胎盤早剝(發(fā)病率為0.4%)。胎盤早剝除出血外更有其復(fù)雜的病理變化，可發(fā)生羊水栓塞，易導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。 6、宮縮乏力伴產(chǎn)程延長。 7、有剖宮產(chǎn)史者。 8、多胎妊娠。 (二)麻醉處理原則 1、無痛。 2、不或較少影響胎兒娩出后的子宮收縮。 3、保證母子安全。關(guān)鍵是不降低胎盤血流量，必要時可靜脈快速輸入平衡鹽液500-1000ml。胎兒娩出前不用可能抑制新生兒呼吸的藥物。 4、母體吸氧至胎兒娩出后，可增加胎盤血氧分壓。 5、作好新生兒的搶救準備。 (三)麻醉方法 1、根據(jù)上述原則，連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)列為首選，取其對胎兒影響較全麻為少的優(yōu)點。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)嚴格控制阻滯平面，積極防止血壓下降過速、過劇。 2、硬膜外阻滯： (1)麻醉效果好。麻醉平面上界應(yīng)達胸8，腹膜外剖宮產(chǎn)時，骶神經(jīng)必須麻醉完善，可加用骶管阻滯或硬膜外雙管阻滯。 (2)血壓波動小，減少仰臥位綜合征的發(fā)生率。如血壓下降即使用血管收縮藥提高血壓，子宮動脈的血流依然減少。 (3)丁哌卡因不易透過胎盤屏障，應(yīng)用后胎兒血藥濃度低，優(yōu)于利多卡因。 (4)為了縮小麻醉范圍(t8-l1)以防止血壓下降，可輔以恥骨上腹膜外封閉(1%利多卡因10ml)。 (5)胎兒娩出后，必要時可加用以哌替啶為主的輔助藥。 3、全身麻醉： (1)適用于硬膜外阻滯禁忌或病情特別緊急者(如臍帶脫垂并受壓等)。 (2)先吸入大流量氧氣(>5l/min)至少5min，使體內(nèi)氧儲量有所增加。 (3)手術(shù)準備好后再開始麻醉誘導(dǎo)。 (4)先給0.5mg潘庫溴銨(防止給scoline后的副作用-肌束陣縮及胃內(nèi)壓升高)，3-5min后，靜注異丙酚(1.5mg/kg)或硫噴妥鈉(4mg/kg)和琥珀膽堿(1.5mg/kg)。未禁食者不做加壓給氧。 (5)呼吸停止后，立即行氣管插管(導(dǎo)管比正常要細，柔軟，附低壓套囊)，助手下壓氣管環(huán)(sellik法，可防止反胃和便利插管)協(xié)助氣管插管。 (6)維持用藥50%氧化亞氮(N2O:O2=1.0l/min:1.0l/min)加1%濃度以下的安氟醚或異氟醚。切子宮下段時停吸，改為純氧。肌松藥可用阿屈可林或維庫溴銨。 (7)保持適當(dāng)通氣，避免呼堿或呼酸。 (8)夾阻臍帶后，即可適當(dāng)加深麻醉。 (9)產(chǎn)婦完全清醒后，再拔除氣管插管。 (10)整個操作技術(shù)要求輕快，減少損傷。 (四)有并存疾病者的麻醉注意事項 1、心臟?。阂燥L(fēng)濕性心臟病為多見。占產(chǎn)婦心衰者的60%左右，主要發(fā)生在第二產(chǎn)程，故當(dāng)心功能II-III級時，多考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。 (1)既往有無心衰史。 (2)監(jiān)測：包括心電圖、動脈壓、CVP，維持血流動力的穩(wěn)定。 (3)減輕前后負荷為主要措施。已有心衰者，應(yīng)以正性肌力藥物使心功能調(diào)整，盡可能達最佳狀態(tài)。 (4)一般病例可于硬膜外阻滯下完成手術(shù)。 (5)加強術(shù)后監(jiān)測，預(yù)防心衰的發(fā)生。 2、妊高癥：又稱妊娠毒血癥，對母嬰影響最大，也是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證。 (1)高血壓乃因小動脈痙攣，外周阻力增加所致。故舒張奪可高于14.6kpa(110mmhg)。舒張壓幾與中心靜脈壓成反比，即舒張壓愈高，回心血愈少。妊高征主要影響的是左室功能，衰竭時易發(fā)生肺水腫。 (2)硫酸鎂治療雖為傳統(tǒng)方法，但有發(fā)生高鎂血癥的危險，治療有效血清鎂濃度需達2mmol/l(正常為0.8-1.2mmol/l)，如超過2.5mmol/l，即可抑制心肌收縮力。膝腱反射減弱或消失，呼吸頻率小于16次/min都表明鎂已很高，麻醉易發(fā)生意外，麻醉前應(yīng)予檢查。 (3)術(shù)前擴血管和擴容治療應(yīng)同時進行。擴血管前可用柳胺芐心定(labfalol)、芐胺唑啉(regitin)，必要時應(yīng)用硝普鈉，使舒張壓維持在12kpa(90mmhg)左右。擴容可用血漿或白蛋白(低蛋白血癥時)和血定安、血代及平衡鹽液等，使血細胞壓積維持在35%左右。 (4)麻醉方法：連續(xù)硬膜外阻滯，穿刺點在腰2-3。 (5)必要時術(shù)中行監(jiān)測直接動脈壓。CVP在妊高征患者與PCWP相關(guān)性很差，故僅作參考。對重癥患者可測量PCWP。 (6)無肺水腫傾向時，不必用利尿藥。高滲性脫水利尿藥如甘露醇有初始擴容作用，屬禁忌。 3、胎盤早剝：與母體血管病變(如妊高征、慢性高血壓、慢性腎病等)有關(guān)。 (1)胎盤早剝的嚴重性在于：內(nèi)出血，羊水栓塞，誘發(fā)dic，胎死宮內(nèi)，子宮胎盤卒中等。一般在發(fā)生胎盤早剝后6小時以內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 (2)警惕發(fā)生肺栓塞：由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致過敏性休克。 (3)當(dāng)子宮卒中需摘除子宮時，常合并有纖維蛋白原減少，造成凝血障礙，治療應(yīng)用纖維蛋白原及大劑量抗纖溶藥物，如6-氨基乙酸(EACA)。給予適量的激素和葡萄糖酸鈣。 (4)麻醉仍以硬膜外阻滯為主，如有休克可采用局麻，切除子宮者可選用全身麻醉。 19年來，我們只做醫(yī)考培訓(xùn)，所以我們做到了醫(yī)考培訓(xùn)合格率最高的神話!醫(yī)學(xué)考試合格率低，怎么才能一考呢?技巧熱線：400-6286615 你想知道一考的秘籍嗎?加QQ群號，即可提前獲取最新必考知識點，說不定有考試原題哦： QQ群：衛(wèi)生資格考試QQ交流群535258470