在近日召開的2019年度全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議上，與會(huì)人員提出，當(dāng)前，醫(yī)療保障制度面臨的改革任務(wù)艱巨，涉及方方面面利益的調(diào)整。因此，更要在堅(jiān)持基金安全的前提下，將老百姓的獲得感作為改革的動(dòng)力和方向。

　　把好基金使用關(guān)口

　　數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入2.03萬(wàn)億元，基金支出1.69萬(wàn)億元。醫(yī)保基金對(duì)保障13多億人口的健康權(quán)益發(fā)揮了重要作用，但要實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，仍面臨不少難題。

　　中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng)金維剛指出，目前，醫(yī)保的違法違規(guī)行為日益專業(yè)化、集團(tuán)化、規(guī)?；?，涉及金額越來(lái)越大，手段日漸高明、隱秘，查處難度大大增加，醫(yī)保管理和執(zhí)法監(jiān)督人員嚴(yán)重不足的問(wèn)題也愈發(fā)凸顯。

　　“此外，我國(guó)還沒有出臺(tái)專門的醫(yī)療保障法律法規(guī)。”金維剛說(shuō)，“完備的醫(yī)療保障法律法規(guī)體系是醫(yī)療保障監(jiān)督的基石，應(yīng)當(dāng)加緊研究制定專門的醫(yī)療保障法，其中應(yīng)設(shè)置醫(yī)療保障監(jiān)督專門章節(jié)，進(jìn)行專項(xiàng)的法律規(guī)范。”

　　北京醫(yī)院副院長(zhǎng)孫紅則表示，為確保醫(yī)保基金合理使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)防范擺在首位。該院將落實(shí)協(xié)議管理相關(guān)義務(wù)作為確?；鸢踩闹匾ナ?，從管理層到臨床醫(yī)務(wù)人員，逐級(jí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容嚴(yán)格梳理醫(yī)療行為，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。同時(shí)，建立約談機(jī)制，“不僅約談醫(yī)務(wù)人員，也約談可能涉及騙保的患者，進(jìn)而把好醫(yī)?；鹗褂藐P(guān)口”。

　　醫(yī)保醫(yī)療應(yīng)相向而行

　　規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保基金高效使用，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在努力。“用好每一分老百姓的救命錢，始終是我們堅(jiān)持的方向。”大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記任萍表示，醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)當(dāng)相向而行，共同提升患者的獲得感，為此醫(yī)保支付方式改革須進(jìn)一步暢通路徑。

　　據(jù)江蘇省徐州市醫(yī)保中心黨總支書記鄭同介紹，多年來(lái)，徐州市將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種收付費(fèi)工作情況納入?yún)f(xié)議管理和考核范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免推諉病人、分解住院、診斷升級(jí)、放寬入院指征，以及各種形式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等行為的發(fā)生。同時(shí)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金運(yùn)行情況、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)進(jìn)步、管理水平進(jìn)步等因素，統(tǒng)籌規(guī)劃、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鸱峙浞桨?，周密制訂按病種收付費(fèi)工作實(shí)施計(jì)劃。

　　鄭同說(shuō)，徐州市通過(guò)按病種收付費(fèi)規(guī)范了臨床路徑，減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生，通過(guò)價(jià)格談判在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余的同時(shí)減少基金支出，通過(guò)費(fèi)用動(dòng)態(tài)調(diào)整控制醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)，通過(guò)“打包”收費(fèi)明確參保人員付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在簡(jiǎn)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算流程的同時(shí)，切實(shí)提高參保人員待遇。

　　讓制度更具人性溫度

　　“醫(yī)改現(xiàn)在進(jìn)入了深水區(qū)、攻堅(jiān)期，但也是最有希望的時(shí)期。”陜西省醫(yī)保局副局長(zhǎng)雷耀堂表示，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)保應(yīng)該作為主動(dòng)的參與者，站在人民的立場(chǎng)。今年醫(yī)保部門的任務(wù)，除嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為外，抓好醫(yī)保目錄調(diào)整工作、深化藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)制度改革、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇保障政策等也是重點(diǎn)，方方面面的動(dòng)作指向的都是提升老百姓的獲得感。

　　“比如，去年抗癌藥專項(xiàng)談判之后，陜西省第一時(shí)間通過(guò)省市聯(lián)動(dòng)制定了落地辦法，確保這些抗癌藥能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，確保相關(guān)患者能夠享受到改革福利。”雷耀堂表示，“醫(yī)保仍面臨艱巨的改革任務(wù)，比如當(dāng)前城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保待遇上仍有差別。今后要實(shí)現(xiàn)參保患者平等享有改革成果，醫(yī)保改革須持續(xù)發(fā)力。”

　　發(fā)力點(diǎn)既在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)一步整合等制度完善上，也在醫(yī)保管理政策的精細(xì)化調(diào)整上。“對(duì)于一些特效藥、高價(jià)藥，醫(yī)保部門在制定報(bào)銷政策時(shí)，主要根據(jù)藥品說(shuō)明書確定報(bào)銷范圍，由此造成超適應(yīng)證用藥的患者面臨報(bào)銷難題。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科主任高雨農(nóng)建議，在醫(yī)保報(bào)銷政策制定過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持治病救人的總宗旨，在確保基金安全的前提下，更多聽取醫(yī)生和患者意見，讓硬性的制度更具人性的溫度。

　　操作層面還要不斷完善

　　“醫(yī)保、醫(yī)療要相互促進(jìn)。比如，按病種付費(fèi)仍需進(jìn)一步細(xì)化現(xiàn)實(shí)操作辦法。”高雨農(nóng)在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，一些合并多種疾病的患者，難以按單病種付費(fèi)進(jìn)行管理和治療，這等于給醫(yī)生出了難題。

　　“很多地區(qū)的按病種付費(fèi)政策，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病種結(jié)算，參?；颊呷匀话错?xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，參保人員對(duì)醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的獲得感不強(qiáng)。”鄭同表示，“任何一種付費(fèi)方式都有其優(yōu)勢(shì)，也必然存在弊端，應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際不斷完善，讓參保群眾享受到改革紅利。”

　　雷耀堂說(shuō)，近期，國(guó)家醫(yī)保局在30個(gè)城市啟動(dòng)DRG改革試點(diǎn)。DRG作為醫(yī)保支付的一種方式，要求做到精算、精確、精準(zhǔn)、精細(xì)，醫(yī)院管理、醫(yī)保支付都要進(jìn)行相應(yīng)的改革，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)和約束機(jī)制。“這項(xiàng)工作既是進(jìn)行支付方式改革的抓手，也是需要各方共同推進(jìn)的課題。”

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，我國(guó)醫(yī)保改革在加快節(jié)奏，政策制定過(guò)程中既要充分與臨床一線醫(yī)務(wù)人員溝通，征求各方面的意見，也要進(jìn)一步完善體制機(jī)制乃至法律保障。同時(shí)，通過(guò)加速藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療技術(shù)評(píng)估等領(lǐng)域的研究，為改革提供科學(xué)依據(jù)。

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