1.女性，60歲，心悸氣促2年，多于勞累后發(fā)生，昨晚半夜突起呼吸困難，不能平臥，咳吐大量粉紅色泡沫痰。查體：唇發(fā)紺，心尖區(qū)觸及舒張期震顫，心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，第一心音增強(qiáng)，肺部布滿大量哮鳴音及濕性啰音，雙下肢水腫。該患者的診斷為

　　A.二尖瓣狹窄、COPD、電解質(zhì)紊亂

　　B.二尖瓣狹窄、肺部感染、心力衰竭

　　C.二尖瓣狹窄、心力衰竭(有急性肺水腫癥狀)

　　D.二尖瓣脫垂、高血壓危象、電解質(zhì)紊亂

　　E.二尖瓣關(guān)閉不全、ARDS、心力衰竭

　　【正確答案】C

　　【答案解析】急性肺水腫其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。唇發(fā)紺，心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，觸及舒張期震顫，提示存在二尖瓣狹窄。雙下肢水腫等提示存在心力衰竭。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：二尖瓣狹窄

　　2.女性，30歲，既往病史風(fēng)濕性瓣膜病，近期出現(xiàn)發(fā)熱，聽(tīng)診心臟有雜音，下床活動(dòng)后出現(xiàn)意識(shí)逐漸模糊至昏迷，并有右側(cè)偏癱。其最可能的原因?yàn)?/p>

　　A.右上、下肢動(dòng)脈栓塞

　　B.肺動(dòng)脈栓塞

　　C.心冠狀動(dòng)脈栓塞

　　D.腦動(dòng)脈栓塞

　　E.右上、下肢靜脈栓塞

　　【正確答案】D

　　【答案解析】患有瓣膜病，出現(xiàn)發(fā)熱，心臟雜音，考慮并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎是一種急性的或常見(jiàn)的亞急性疾病，在瓣膜和心內(nèi)膜壁形成膿毒性生長(zhǎng)血栓，隨后發(fā)展為短暫的或持久的菌血癥?；颊叱霈F(xiàn)偏癱有可能血栓脫落導(dǎo)致栓塞。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：感染性心內(nèi)膜炎-自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

　　3.女，80歲，持久的胸骨后疼痛休克、心律失常。硝酸甘油治療無(wú)效，診斷為急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂，請(qǐng)問(wèn)下列哪項(xiàng)不正確

　　A.多見(jiàn)于起病1周以內(nèi)

　　B.可累及右心室

　　C.心內(nèi)膜下心肌梗死也可發(fā)生

　　D.心動(dòng)過(guò)緩

　　E.多為室間隔破裂穿孔

　　【正確答案】E

　　【答案解析】急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂在臨床并非少見(jiàn)。一般發(fā)生于起病一周內(nèi)，可累及右心室。心內(nèi)膜下心肌梗死(非Q波性心肌梗死)患者亦可并發(fā)。發(fā)生心臟破裂時(shí)?？沙霈F(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。破裂部位多見(jiàn)于心室游離壁，偶為室間隔破裂穿孔。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈性心臟病-ST段抬高型心肌梗死

　　4.男性，60歲，間斷心前區(qū)悶痛10天，氣促3天。查體：心尖搏動(dòng)消失，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音，最可能的診斷是

　　A.擴(kuò)張型心肌病

　　B.全心衰竭

　　C.病毒性心肌炎

　　D.肺源性心臟病

　　E.心包積液

　　【正確答案】E

　　【答案解析】心包積液常見(jiàn)的臨床癥狀為心臟壓塞癥狀，其發(fā)生緩急和嚴(yán)重程度主要取決于積液量的多少和積聚的快慢而定，如果在短期內(nèi)出現(xiàn)積液，即使只有300～400ml，也可產(chǎn)生急性心臟壓塞癥狀。相反，若滲液緩慢，心包囊有足夠時(shí)間伸展，積液甚至超過(guò)1000ml，心功能也可無(wú)影響。心臟壓塞主要表現(xiàn)為心臟搏動(dòng)受阻、體循環(huán)淤血等?；颊咝募獠珓?dòng)消失，心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，均是心包積液的癥狀，故選E。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：急性心包炎

　　5.女性，20歲。發(fā)熱、咳嗽、流涕2周后熱退，但又出現(xiàn)胸悶心悸，心率120次/分，心律不齊，偶聞早搏。心電圖：低電壓，T波低平。心肌酶譜檢查CK-MB80IU/L。最有可能的診斷是

　　A.急性心包炎

　　B.擴(kuò)張型心肌病

　　C.病毒性心肌炎

　　D.風(fēng)濕性心肌炎

　　E.風(fēng)濕性心臟病

　　【正確答案】C

　　【答案解析】患者2周前有病毒感染的癥狀，現(xiàn)出現(xiàn)胸悶心悸、心律不齊，心電圖T波低平，CK-MB升高，支持病毒性心肌炎的診斷。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：心肌疾病-病毒性心肌炎

　　6.55歲女性，自小開(kāi)始呼吸困難，胸痛，活動(dòng)后加重，超聲心動(dòng)圖檢查顯示，左室游離壁和室間隔厚度均為18mm，左室內(nèi)徑48mm。首先應(yīng)考慮的診斷是

　　A.非梗阻性肥厚型心肌病

　　B.高血壓心臟病

　　C.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　D.限制型心肌病

　　E.風(fēng)濕性心臟病

　　【正確答案】A

　　【答案解析】而本病例的左室壁游離壁和室間隔厚度均為18mm，典型呼吸困難，胸痛。首先應(yīng)考慮的診斷是非梗阻性肥厚型心肌病。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：心肌疾病-肥厚型心肌病

　　7.男性，50歲，氣促、下肢水腫2個(gè)月。查體發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，室性奔馬律，心尖3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙肺少許濕性啰音，肝大，下肢水腫。B超：右室、左室擴(kuò)大明顯?？赡茉\斷是

　　A.急性病毒性心肌炎

　　B.冠心病

　　C.擴(kuò)張型心肌病

　　D.二尖瓣脫垂

　　E.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

　　【正確答案】C

　　【答案解析】擴(kuò)張型心肌病癥狀以心力衰竭為主要表現(xiàn)，由于心室擴(kuò)大明顯，可有二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全的反流性雜音。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：心肌疾病-擴(kuò)張型心肌病

　　8.男，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，10天前受涼后畏寒、發(fā)熱、咳膿痰、氣急。體檢：體溫37.6℃，呼吸急促，雙肺呼吸音減弱，可及較多濕啰音，下肢中度水腫。此患者心力衰竭首要的治療措施為

　　A.臥床休息、低鹽飲食

　　B.使用小劑量強(qiáng)心劑

　　C.使用小劑量作用緩和的利尿劑

　　D.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷

　　E.積極控制感染和改善呼吸功能

　　【正確答案】E

　　【答案解析】此患者為慢阻肺，肺源性心臟病，心功能不全并肺部感染。慢性肺心病引起右心室肥厚、擴(kuò)大的先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。所以急性加重期應(yīng)積極控制感染、通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥，且必須注意可繼發(fā)真菌感染。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：心力衰竭-慢性心力衰竭

　　9.男，45歲，今晨起感覺(jué)心悸，去醫(yī)院就診，心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速，請(qǐng)問(wèn)最主要依據(jù)是

　　A.不完全性代償間歇

　　B.心室率100～200次/分

　　C.QRS波群形態(tài)寬大畸形

　　D.心室?jiàn)Z獲和室性融合波

　　E.房室分離，房率>室率

　　【正確答案】D

　　【答案解析】室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.08秒;③心室率通常為100～250次/分，心室律規(guī)則，但也可略不規(guī)則;④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離;⑤心室?jiàn)Z獲與室性融合波。心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的診斷提供重要依據(jù)，故選D。不完全性代償間歇為房早的心電圖特點(diǎn)。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲;室性融合波意義為部分奪獲心室。心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在是確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷的最重要依據(jù)。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：心律失常-室性心律失常

　　10.女，17歲，兩周前感冒，一天來(lái)胸悶、氣短、頭暈，行走時(shí)出現(xiàn)眼前發(fā)黑。查體：BP85/50mmHg，心律不整，心率36次/分、心電圖為三度房室傳導(dǎo)阻滯、多源性室性心律，應(yīng)選用的最佳治療方案是

　　A.阿托品靜注

　　B.異丙基腎上腺素靜點(diǎn)

　　C.利多卡因靜點(diǎn)

　　D.多巴胺靜點(diǎn)

　　E.立即植入臨時(shí)起搏器

　　【正確答案】E

　　【答案解析】患者心動(dòng)過(guò)緩，并出現(xiàn)胸悶、頭暈、眼前發(fā)黑等心腦組織缺氧的癥狀，血壓偏低，心電圖呈現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、多源性室性心律。結(jié)合患者為年輕女性，兩周前有上呼吸道感染史，其病因診斷最大可能為急性病毒性心肌炎并發(fā)重癥心律失常。由于患者有完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心律為多源性的室性心律，其起搏點(diǎn)極為不穩(wěn)定，隨時(shí)有可能出現(xiàn)心臟驟?；蛐氖依w顫。同時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)了心腦供血不足的臨床征象，血壓低，必須在盡量短的時(shí)間內(nèi)提高心室率，保持穩(wěn)定的心律。對(duì)于本例患者最佳的治療應(yīng)是立即植入心內(nèi)膜起搏電極行臨時(shí)心臟起搏，確保穩(wěn)定的心室律和心室率。

　　本題知識(shí)點(diǎn)：心律失常-心臟傳導(dǎo)阻滯

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